핵심기본간호술기 활력징후 측정 방법

안녕하세요~공부하고 싶어 글을 쓰기 시작한 물방개 물콩이예요~ 공부 중 가장 기본적인 활력징후 즉 vital sign을 공부하며 활력증후 측정 체크리스트를 작성해보려고 합니다. 

-핵심기본간호술기 활력징후 측정-

활력징후라하면 내과적 무균법으로 즉 미생물의 확산을 예방하기 위한 가장 효과적인 방법으로 손에 더러움이나 일시균을 제거하며 미생물의 수를 줄이고 교차감염을 예방하는 목적을 가지고 있습니다. 그리고 체온, 맥박, 혈압, 호흡은 환자의 건강상태 지표로서 혈액순환, 호흡, 신경계 기능의 효과를 반영하는 매우 중요한 건강상태를 판단할 수 있는 기초 자료가 된다.  

★활력징후에 영향을 주는 요인★

첫번째로 혈압은 연령에 따라 혈압이 상승하며, 사춘기 이후 여성은 남성보다 혈압이 낮고, 폐경 이후에는 이전보다 높고, 운동 후 상승하며, 이른 아침에는 낮고 늦은 오후나 초저녁에는 최고로 높다. 항고혈압제, 마약성 진통제는 혈압은 낮게 하며, 정맥수입 주입 시 혈압을 상승하게 한다. 또한 출혈로 인한 혈액량 감소는 혈압을 감소시킨다.

두 번째로는 맥박은 나이가 증가할수록 맥박이 감소하고 약물로 인한 에피네프린은 심박동 수를 증가시키며 출혈로 인한 맥박은 보상작용으로 맥박 수가 증가한다. 

세 번째 체온은 소아나 노인은 체온변화가 심하며 오훌 4-6시가 가장 높고, 새벽 4-6시가 가장 낮으며 여성의 경우 배란기 때는 프로게스테론의 분비로 체온이 상승한다. 

네 번째 호흡은 노인의 경우 호흡의 깊이는 감소하며 호흡수는 증가하고, 열이 나면 빠르게 호흡이 되고, 진정제, 마취제 사용 시 호흡수와 깊이가 감소한다. 

 

 

이제 본문으로 들어와 핵심술기 활력징후 측정에 대해 이야기해보겠다

1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.(40~1분 동안 손 씻기를 한다)

이론적 근거: 미생물의 전파 방지

2. 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다, (청진기, 체온계, 혈압계)

이론적 근거: 조직적으로 일하기 위함

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호 자신을 소개한다.(안녕하세요 담당간호사 000입니다)

이론적근거: 대상자와 신뢰감을 형성

4. 손소독제로 손위생을 실시한다.

이론적 근거: 미생물 전파 방지

5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자를(이름, 등록번호)를 확인한다.

이론적 근거: 안전간호를 위한 대상자 확인절차 

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. 

이론적 근거:설명은 대상자의 협조를 용이하게 하며 불안을 감소시킴

7. 전자 체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중아에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. 

이론적근거: 미생물 전파 방지, 정확한 체온 측정

8. 대상자에게 체온이 측정될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

이론적 근거: 정확한 체온 측정을 위해

9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. 

이론적근거: 대상자 불안감 감소

10. 손가락으로 요골 동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. 처음 입원 시 1분간 맥박수를 측정한다.

이론적근거: 손가락 끝은 민감한 부분으로 대상자의 요골동맥을 감지

11. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. 처음 입원 시 1분간 측정

이론적 근거: 호흡측정을 인식한다면 호흡양상을 변화 시킬수 있기 때문

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

이론적근거: 물품을 재사용을 위해 정리함

13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.

이론적 근거:정확한 시간, 이름, 결과치를 기록

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 높고, 팔을 노출시킨다.

이론적 근거:상완동맥으로 청진기의 종형, 판막형 부분이 쉽게 닿도록 하고 정확하게 측정하기 위함

15. 상완동맥 2-3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고, 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

이론적 근거:커프의 압력이 동맥에 직접 적용되어야 가장 정확하게 혈압을 측정, 너무 느슨하면 혈압 측정치가 높게 측정될 수 있다.

16. (사용 전 청진기 작동 확인) 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다. 

이론적 근거:촉진법으로 수축기압의 근사치를  측정할 수 있음

17. 혈압계의 조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러서 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.

이론적근거: 상완동맥의 높은 압력은 동맥의 소리를 들을 수 있게 하며 청진기에 옷이 닾지 않도록 하며 잡음을 예방

18. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

이론적 근거:수축기압은 동맥 내의 혈액이 커프에 의해서 압력이 가해지는 혈관을 처음으로 통과할 수 있는 지점

19. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

이론적 근거:혈압을 측정하는 동안 커프에 공기를 다시 채우는 것을 대상자에게 불편감을 주고 팔의 하부에 울혈을 초래하여 이완기 혈압 높게 하며 측정

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정히 한다.

이론적 근거:물품을 재사용 위함

21. 대상자의 환의를 정리한다.

이론적근거: 측정을 끝남을 알려 긴장을 풀어줌

22. 측정한 혈압을 메모한다.

이론적근거: 혈압측정 시 이전의 혈압과 비교하기 위해서 측정 부위와 측정기구 및 방법이 일정해야 한다.

23. 청진기의 귀꽃이(ear piece)와 판막을 소독솜으로 닦는다.

이론적 근거: 청진기를 알코올솜으로 닦는 것은 세균 전파 감소

24. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

이론적 근거:미생물전화 방지

25. 대상자의 기록지에 체온, 맥박, 호흡, 혈압측청 치를 기록한다.

이론적 근거: 간호수행과 평가의 자료를 제공하기 위함

 

기록일자	시간	간호기록	서명
23.02.07	16:20	상태확인을 위한 v/s 측정 절차를 대상자에게 설명함. v/s 120/80-36.0-75-20	RN김00

- 열심히 공부하자!-

 

 

<참고문헌> 현문사 제3판 기본간호학 I , 기본간호핵심술기